第七讲、浅说温病名著《温疫论》
,始进糜粥,调理两月平复。凡治千人,所遇此等,不过三四人而矣,故存案以备参酌耳。另一方面,吴氏虽重视下法,主张逐邪宜早务尽、勿拘结粪,但也不妄用下法,强调使用下法“要量人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后药不空投.投药无太过不及之弊”、“设独行而增虚证者.宜急峻补”,明确指出“邪末入胃者不可下;”、“阴虚甚者不可下”等禁下之证,并创立了承气养荣汤、柴胡清燥汤等攻补兼施的方剂。祛邪清热 首推大黄吴氏推崇下法,善用大黄,他说“三承气功效俱在大黄,余皆治标之品”,并明确指出“得大黄促之而下,实为开门祛贼之法”。认为“大黄走而不守”,功专在通下,使邪热有随大便外出之机,故用下法每以大黄为主药,逐邪攻下,荡涤肠胃,使邪从表里而出。4.对温病学的主要贡献对于疫病的辨治,吴氏总结前人经验,结合自己的临床体会,创造性地提出了不少新见解和新思路,为温病学说的形成和发展奠定了基础,具有极为重要的理论意义和实践价值。他的历史贡献可简单归纳如下:指出温疫的感邪途径吴氏明确指出杂气传入与伤寒从皮毛而入不同,是“自口鼻而入”,他说“诸窍乃人身之户牖“、“凡人口鼻之气,通乎天气……呼吸之间,外邪因而承之“;并补充说明“邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一”。提出疠气系通过消化道和呼吸道传染的。明确温疫的病变部位吴氏认为疫邪自口鼻侵入人体后,始伏于膜原,总归于胃腑。他说“邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃半表半里之分界,是为半表半里,即针灸所为横连膜也”。又云“温疫之邪,伏于膜原,如乌栖巢.如兽藏穴,营卫所不关,药石所不及,至其发也,邪毒渐张,内浸于腑,营卫受伤,诸证渐显,然后可得治之”。 总结温疫的传变规律吴氏认为,邪离膜原,其传有九,“有但表不里者,有但里不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传者,有表里分传再分传者,有表胜于里者,有里胜于表者,有先表后里者,有先里后表者,凡此九传,其病则一”。并指出,传变情况及临床表现,往往因感邪轻重、个体差异等而有所不同。其传虽有九,但要之有三,即出表、入里、表里分传,总不出表里之间。概括温疫的治则治法吴氏言“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入,未有不由窍而出…汗、吐、下三法,总是导引其邪从门户而出,可为治之大纲”,强调治疫治疗应以逐邪为第一要义,以“通”为本。认为“无邪不病,邪去而正气得通”。如温疫初起,邪在膜原,则用疏利透达之法,方选达原饮,使其邪热内溃,汗出自然而解;如疫邪传经出表,则治以汗解、斑解;如疫邪内陷胸脯,则用瓜蒂散催吐,使内陷之邪因吐得以排出;如疫邪内隐胃腑,则用承气辈攻下逐邪等。但在三法之中,吴氏犹重下法,认为疫邪传里,多归六腑,下法乃为破滞决壅,逐邪拔根的治本之法。阐明温疫的预后转归关于温疫的病势转归,不出“从外解者顺,从内陷者逆”两个方面。所谓外解者顺,是指膜原伏邪,外淫于经,邪从外解,表现以三阳兼证为主,病势趋表,预后较好。邪气外解指通过气分汗解、血分斑解的形式透达于表,但汗解并非强求发汗,非指辛温发汗,而是指气机宣通、腠理疏畅、正气驱邪外达的自然汗出而解。内陷者逆,是指膜原伏邪,内隐于胃,向里发展,表现以热聚胃腑、里气结滞、深入营血的变证为主,病趋严重,预后较差。《温疫论》的问世,标志着温病学真正从伤寒体系中完全脱胎出来,是祖国医学发展史上一次极为重要的学术更新。【讨论】黑糊糊:硬皮病求教今早9:00刚看的一患者赵xx,女,18 岁,主诉: 两前臂皮肤发硬半年多。患者从事美容工作5年,于半年前发现手掌角质层增厚,手背及前臂皮肤变硬,逐渐加重。在昆明各医院看过多次,作过全面检查,未发现异常,用过扑尔敏、赛庚啶、特非那丁、地塞米松、强的松等药无效。既往无特殊,父母无遗传病,其远系家族中曾有一硬皮病患者。诊时见,神清,体胖,面白,表情呆滞,全身皮肤增厚,发硬,手掌角质层增厚发黄,舌苔少显露淡红舌质,有散在小红点,但不突起;问诊:平时畏寒肢冷,遇冷时感关节僵硬,但无痛,很少出汗,活动后也出汗很少,饮食及二便正常,神疲爱睡觉,不渴,平时只喜热饮,月经量少色淡,余无特殊;脉伏而细,三部皆然,几乎按压至骨方能触及。暂开一方,用药如下:麻黄10附片10(先煎)细辛10桂枝30杜仲20川断20威灵仙30当归20黄芪30白芷20赤芍20 甘草101剂,嘱其自加生姜50g因为以前未服过中药,让她由少渐多的服用,以观后效。此病我以前看过一例,和此人同村同姓,但更为严重,关节僵直,皮肤黑硬,触之如铁,张口睁眼均困难,经治疗,现生活可自理,但皮肤仍黑硬。今天又见相同病例,希望同道高手给于帮助指点,我会把其情况及时发到这里来。一剂药吃了7天,就因一个穷字,今天患者的父亲来,说其女四肢已感稍温,皮肤有了皱纹,但不出汗,不活动时仍畏寒,上药加附片至30g,2剂。谈">
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